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西安66空难:两个插错的插头160条鲜活的生命终结在长安县上空

2019-12-29

  (本厂长绘制的民航涂装的B2610号机右舷前部细节,机身前部上方有手写“中国民航”字样,驾驶舱后部写有表明飞机型号的“TU-154M”字样,下方为中国民航标志)

  (本厂长绘制的民航涂装的B2610号机左舷后部细节,中部发动机两侧写有机号“B-2610”,垂直尾翼两侧绘有倾斜体的国旗图案)

  1994年6月6日上午,一架西北航空公司所属的图154M型客机(编号B-2610)停在西安咸阳国际机场。准备执飞从西安到广州的WH2303航班任务。执飞机组5人:机长李刚强、教员辛天才、副驾驶杨民、领航员张南京、随机工程师康有发(机组人员1994年度体检结果均符合中国民航飞行人员体检标准。机组人员均持有该机型执照,并在有效期内)。乘务组9人,乘客146人,其中包括13名外籍和境外游客。计划飞往广州白云国际机场。该机于1986年11月在苏联古比雪夫飞机制造厂(现俄罗斯萨玛拉飞机制造厂)出厂,总寿命规定为30000小时,15000次起落,事发当日机龄8年(正常使用寿命为15年),该机自开始使用至事发当日共飞行12134小时26分,经历6409次正常起落。于1992年9月17日自俄罗斯莫斯科400厂第一次大修出厂,截止发生事故时,完成定期维修工作B检(每100小时)19次,Ⅰ型维修(每300小时)4次,Ⅱ型维护(每900小时)2次,Ⅲ型维护(每1800小时)1次。大修后使用2859小时/1452次起落。

  早上8时整,机组执行起飞前执行单,启动引擎。8时11分,飞机经过滑行抵达主跑道。8时12分,飞机正常起飞。8时14分,机体发生异常性的飘摆,幅度较大。机组随即将这一情况报告地面塔台:飞机出现左右飘摆并伴随异响。

  因此时机组还能勉强保持对飞机的控制,还能以400千米每小时的时速继续爬升,8时17分,飞机以这种摇摇摆摆的姿态飞过了西安市区上空,航向东南方。但在过程中摇摆幅度逐步加大,8时15分摇摆幅度已经达到左右15°。机组向地面报告:无法稳定飞机的飞行姿态。8时16分24秒,机组再次报告飞机姿态难以控制,左右摇摆的幅度已经达到左右20°,异响声增大。8时17分,机组再次报告左右摇摆幅度已经达到30°,已经失去了对飞机的手动控制。

  8时18分06秒,眼见飞机已经无法手动控制,机组接通了自动驾驶仪,试图让飞机自动改出这种左右飘摆的不利姿态。仅仅过了5秒,自动驾驶仪非但无法改出飘摆姿态,反而加剧了飘摆,机组被迫切断了自动驾驶仪。8时19分,副驾驶杨民完全无法应对,教员辛天才接过了副驾驶指挥权,与机长李刚强共同试图尽力控制住飞机,但一切无济于事。飞机的摇摆持续加重,飞机偏离了既定航线,开始向右作不规则的转弯。驾驶舱内响起倾斜角度过大的警告声,机组陷入慌乱,相互见通话次数明显增加,机组一边竭力试图控制住飞机,一边竭力向地面求助,但是就是没有人想起进行处理飘摆的检查单及改出程序。此时的飞行高度4717米。

  (本厂长绘制的西北航空B-2610号右舷前部细节,手写体“中国西北航空公司”字样位于机身前部上方两侧)

  (本厂长绘制的西北航空B-2610号左舷后部细节,机体后部两侧上方可见英文“中国西北”,“B-2610”机号位于中部发动机两侧,左右发动机外侧涂有表明飞机型号的TU-154M字样,垂尾两侧绘有中国西北航空的标志“地球飞天”)

  8时22分27秒,飞机出现自动抬头现象,仰角达到20度,速度降到380千米每小时,驾驶舱内持续响起刺耳的失速告警声。8时22分30秒,飞机突然向左滚转,接着进入大角度、高速度俯冲,侧倾角达到70度。在12秒中,B-2610号机从4717米疾速下降到2884米,平均每秒下降150米,空速达到747千米每小时,超速警告响彻驾驶舱。飞机航向由原来的250°瞬间左转到110°,严重过载远远超过了飞机额定的承受能力(最向过载2.7G,最大侧向过载1.4G)。

  8时22分44秒,B-2610号机驾驶舱语音记录传来“哐!哐!”两声机体断裂巨响,随即黑匣子停止记录。飞机在2884米高度上空中解体。残骸散落在距咸阳机场49公里处陕西省西安市咸阳区长安县鸣犊镇的一片农田中。机上包括14名机组人员和146名中外乘客共160人全部遇难,无一幸存。成为中国民航史上死伤最为惨重的一场空难事故。

  事后从事故现场收集的残骸检查后证实:自动驾驶仪安装座上有两个插头相互插错,即控制副翼的插头(绿色)插在控制航向舵的插座(黄色)中,而控制航向舵的插头(黄色)插在了控制副翼的插座(绿色)中。

  在正常情况下,飞机离地后便成为自由体,当受到外界气流干扰时,会产生轴向角加速度,使飞机偏离预定状态。此时,安装在飞机上的阻尼器会产生阻止飞机偏离预定状态的阻尼力距,使飞机恢复到正常状态。但是,在控制航向阻尼与控制滚动阻尼两个插头相互插错的情况下,不仅未能产生稳定飞机姿态的作用,反而促使飞机反复偏航与滚动。因此,这两个插头的相互插错导致飞机的横向飘摆愈演愈烈,最终酿成飞机的方向舵、尾翼以及右机翼等相继折断而使飞机解体。

  两个相互插错的插头导致飞机出现横向飘摆,最终使飞机在空中解体。但为什么会出现这样的差错,原因有几个方面:

  图-154飞机是20世纪60年代研制的产品,当时防错设计尚未普遍采用,因而方向舵、副翼舵机的插头为同一型号可以互插。尽管两者涂有不同颜色以示区别,出现插错的概率很低,但仍存在出错的可能性,但是这并不是直接原因,因为只要执行严格的检查程序,这种技术性的失误是完全可以避免的。

  客观地说,更换安装架是一项较为简单的操作,各个插头与对应的插座上均涂有相对应的颜色,任何一个无色盲的操作者都能准确地将绿色插头插入绿色插座中,将黄色插头插入黄色插座中。1994年6月4日晚,一名从业10多年的电气工程师带着2名助手进行维修操作,却犯下了将两个插头相互插错而未检测出来的低级错误,这充分反映出从业人员的责任心及安全意识的缺失。

  西北航空B-2610号机空难事故是由多个因素构成的因果链未被及时切断所致,它充分表明,当时西北航空公司的质量保证体系非常不健全。由严密的“三检”(自检、复检和专职检验)为基础的质量保证体系是确保飞行安全的关键。对航空装备这类系统庞大、结构复杂、技术密集的高科技产品,要保证其使用安全可靠,无论是设计制造单位,还是使用维修部门,都必须对各个关键环节实行严格的“三检”制度。就此次空难事故而言,在直接操作人员出现操作失误,将两个插头相互插错的情况下,只要严格执行“三检”制度,就能及时纠正这一致命错误。遗憾的是,3名维修人员既未进行自检,也未进行复检。负有专职检验职责的值班主任擅离岗位,未能履行自己的职责。

  值班主任玩忽职守,擅离岗位。负有专职检验责任和签发放飞权责的值班主任,不仅没有对维修过的设备进行检验,而且在维修人员尚未完成任务的清况下,竟然在空白的执行任务单上先行签字同意飞机放飞,而后提前离开自己的岗位。

  违规操作。图154M型飞机维修大纲规定:在拆装自动驾驶仪安装架后,要进行4步检验:①通电阻尼自检;②通电阻尼内检;③性能参数测定;④试飞考验。然而,由于值班主任已在执行任务单上签字同意放飞,且已先行离开了工作岗位,3名维修人员在仅仅进行前两道检测程序(这两个程序检测不出插头插错)未发现问题的情况下,离岗而去,没有进行极其重要的第3道检测程序——性能参数测定,致使相互插错的两个插头再次未被检测出来。

  应急处置指令受阻。当飞机遇到险情时,如何进行正确的应急处置,这是对管理体制的严重考验。面对飞机离地后越来越严重的横向飘摆,机长向地面指挥员寻问其原因,但因情况紧急,地面指挥一时也说不清楚,只好指示机长:“先将飞机上升高度而后返航”。此时,机长看到飞机越摆越严重,便果断下令:“关掉自动控制通道,改用手动操纵返航”。遗憾的是,随机电气工程师拒不执行这一指令,失去了避免这次空难事故的最后机会。

  附:中国西北航空公司(简称,“西北航空”),成立于1989年12月6日,曾经是中国六大骨干航空公司之一,原总部设在中国陕西西安;曾用IATA代码“WH”,ICAO代码“CNW”。由于企业连年亏损,2002年时被中国东方航空集团收购,成为“中国东方航空公司西北分公司”。